Långvarig smärta - Vad är det egentligen som pågår?

Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att vi kontaktar läkar- och hälsovårdscentraler. I hopp om svar på varför vi känner som vi känner och i hopp om bot, smärtlindring, råd och minskat lidande söker vi oss till läkare, terapeuter och diverse specialister för hjälp.

I allmänhet antas smärta vara ett direkt svar på skade- eller retningstillstånd i kroppens vävnader, troligtvis mycket till följd av att den franska filosofen René Descartes på 1600-talet myntade en ”kyrkklocks-teori” för smärta – när man drar i repet till en kyrkklocka så slår klockan. Descartes trodde att skada i kroppens vävnader leder till smärta, via direktkopplade nerver från vävnader till hjärnan. Han var något på spåren men samtidigt väldigt långt ifrån hela sanningen.

Descartes bristfälliga teori ligger i grund för västerländsk smärtbehandling och -diagnostik och influerar än idag hur vi ser på smärta – en förnimmelse som uppkommer till följd av vävnadsskada, och nerver som förmedlar budskapet om detta till hjärnan. Det här skulle betyda att intensiteten av smärta vi känner borde stå i direkt proportion med hur retade kroppsvävnader vi har, och att olika människor med samma diagnos och grad av skada/retning borde uppleva smärta i samma utsträckning. Efter många år av erfarenhet inom smärtfysioterapi och -rehabilitering är det inte svårt att förkasta en sådan slutsats. Frågan kvarstår dock – vad är det egentligen som pågår?

Smärta - En upplevelse

IASP (International Association for the Study of Pain) definierar smärta enligt följande. ”Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan”. Ett nyckelord i IASP:s beskrivning av smärta är ”upplevelse”. Oavsett upplevelse är en upplevelse alltid personlig och alla som lever med smärta vet att smärta är en personlig upplevelse.

Jag skrev tidigare att Descartes var något på spåren med sin smärtteori men att hans teori samtidigt ligger väldigt långt ifrån hela sanningen. Hur vi upplever smärta påverkas absolut av våra vävnader men våra smärtupplevelser påverkas också av övriga sinnesintryck och av ofantligt många andra faktorer i våra liv. Känslotillstånd, tankeprocesser, erfarenheter, minnen, fördomar, förväntningar, attityder, kultur, samhälle, stressorer mm. spelar alla en roll i hur våra nervsystem arbetar, och således även i hur vi förnimmer och upplever våra kroppar.

Akut smärta

Inom vården är det vanligt att skilja på ”akut smärta” och ”kronisk smärta”. Smärta som har varat längre än tre månader brukar benämnas som ”kronisk smärta”. Kronisk smärta ger mig en känsla av att tillståndet är statiskt och oföränderligt och därför föredrar jag själv att använda begreppen ”ihållande smärta” eller ”långvarig smärta”. Smärta som varat mindre än tre månader benämns ofta som ”akut” eller ”subakut”.

Akut smärta är något vi upplever i ett tag, vanligtvis efter en skada eller någon typ av överansträngning. Om vi t.ex. skadar foten upplever vi smärta som en konsekvens av att varningssignaler från nerver i t.ex. muskler, senor, ben, ledband eller hud i foten når vår hjärna. Hjärnan besluter att varningssignalerna bör prioriteras och skapar smärtupplevelser. Smärtan vi upplever hör till vårt ”inbyggda” alarmsystem, vilket signalerar att vi är under attack och att vi borde ta hand om det skadade området så att det får läka eller så att vi inte förvärrar skadan.

Efter en skada följer en rad olika fysiologiska och immunologiska processer i affekterade vävnader och celler, i syfte att påbörja läkning av skadan, vilket också innebär att påverka hur vi som individer tänker, känner och använder våra kroppar – allt för att optimera läkningsprocessen. Våra nervsystem anpassar sig vanligtvis till läkningen, vilket resulterar i att flödet av varningssignaler till hjärnan gradvis avtar och således tenderar även vår upplevelse av smärta avta med tiden. Akut smärta kan också uppstå utan uttalad skada.

Ihållande / Långvarig / Kronisk smärta

Långvarig smärta börjar som akut smärta men håller i sig över längre tid. Ibland utvecklas långvarig smärta efter en skada men kvarstår av olika orsaker fastän skadan har läkt. Långvarig smärta kan också utvecklas utan bakomliggande vävnadsskada eller -retning. Det är inte ovanligt att olika undersökningar inte kan påvisa någon klar bakomliggande orsak till långvarig smärta, eller att vår upplevelse av smärta inte står i direkt proportion med vad undersökningar kan påvisa.

Forskning har påvisat att våra nervsystem svarar an på upplevelsen av smärta genom att öka sin kapacitet att processera varningssignaler, smärta prioriteras så att säga. Det här innebär att våra centrala nervsystem (ryggmärg och hjärna) börjar reagera annorlunda på varningssignaler som sänds från nerver i kroppens vävnader. Det här betyder i praktiken att vår upplevelse av kroppen förändras och ger inte längre en korrekt spegling av vad som pågår i kroppens vävnader.

Tänk dig t.ex. att du lyssnar på direktsänd radio och någon höjer volymen. När volymförstärkaren vrids upp hörs ljuden tydligare, trots att de som talar eller sjunger i studion inte förändrar sina tonlägen. Som ett annat exempel kan vi ta en sensorlampa. Om sensorn är för känsligt inställd tänds lampan redan då någon rör sig på grannens uppfart. I de här metaforerna representerar volymförstärkaren och sensorn delar av det centrala nervsystemet. När vi besväras av långvarig smärta vrids ofta radions volymförstärkare upp eller så blir lampans sensor mer sensitiv. En ingenjör skulle kanske säga att vi har ett elfel snarare än ett mekaniskt fel. I medicinska termer talar vi nu om central smärtsensitisering.

Smärta - Ett potentiellt hot i vårt medvetande

Tack vare modern forskning kan vi idag undersöka hjärnan och dess aktivitet i just den stund då någon upplever smärta, och kort sammanfattat kan vi säga att upplevelsen av smärta är väldigt komplicerad. René Descartes hade rätt i att smärta är något som hjärnan skapar men vi vet idag att smärta och smärtsystemet är väldigt mycket mer sofistikerat än bara ett direkt svar på hur kroppens vävnader mår och fungerar.

Hjärnan registrerar mer eller mindre allt som sker inom oss och i vår omgivning men sållar ut bland all information och endast en liten bråkdel av alla intryck når vår medvetenhet. Upplevelsen av smärta eller andra obehagliga kroppsförnimmelser är information som vår hjärna tenderar prioritera, eftersom smärta ses som ett potentiellt hot.

Eftersom smärta och övriga varningssignaler prioriteras och drar till sig vår uppmärksamhet finns inte lika mycket utrymme för andra förnimmelser, intryck och upplevelser och således förbiser vårt medvetande dessa. Ifall vi t.ex. stöter på en björn är det inte så lätt att uppmärksamma annat i oss eller i vår omgivning eftersom hela vårt nervsystem mobiliseras till att hantera överlevnad och den hotande situationen.

Hjärnforskning visar också att känslotillstånd, tankeprocesser och hanteringen av dessa påverkar hur vårt nerv- och smärtsystem arbetar och dessa vävs in i själva upplevelsen av smärta. Man brukar säga att ”åldern kommer aldrig ensam”, detsamma kan sägas om smärta. Med ytterst få undantag är smärta aldrig en isolerad händelse i vårt medvetande, utan ackompanjeras alltid av tanke, känsla och mening.

Smärta - Nerver kommunicerar

Nerver i vårt nervsystem ”kommunicerar” och signalerar varandra genom ”signalämnen” – en nerv frisätter olika signalämnen som nästa tar emot via ”portar”. Kommunikation mellan två nerver kallas för "synaps". Beroende på hurudana signalämnen som frisätts och i vilken utsträckning, reagerar mottagarnerven genom att öppna eller stänga sina ”portar”. Öppna portar möjliggör att en nervsignal kan gå vidare från en nerv till nästa. Fö