Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att vi kontaktar läkar- och hälsovårdscentraler. I hopp om svar på varför vi känner som vi känner och i hopp om bot, smärtlindring, råd och minskat lidande söker vi oss till läkare, terapeuter och diverse specialister för hjälp.
I allmänhet antas smärta vara ett direkt svar på skade- eller retningstillstånd i kroppens vävnader, troligtvis mycket till följd av att den franska filosofen René Descartes på 1600-talet myntade en ”kyrkklocks-teori” för smärta – när man drar i repet till en kyrkklocka så slår klockan. Descartes trodde att skada i kroppens vävnader leder till smärta, via direktkopplade nerver från vävnader till hjärnan. Han var något på spåren men samtidigt väldigt långt ifrån hela sanningen.
Descartes bristfälliga teori ligger i grund för västerländsk smärtbehandling och -diagnostik och influerar än idag hur vi ser på smärta – en förnimmelse som uppkommer till följd av vävnadsskada, och nerver som förmedlar budskapet om detta till hjärnan. Det här skulle betyda att intensiteten av smärta vi känner borde stå i direkt proportion med hur retade kroppsvävnader vi har, och att olika människor med samma diagnos och grad av skada/retning borde uppleva smärta i samma utsträckning. Efter många år av erfarenhet inom smärtfysioterapi och -rehabilitering är det inte svårt att förkasta en sådan slutsats. Frågan kvarstår dock – vad är det egentligen som pågår?
Smärta - En upplevelse
IASP (International Association for the Study of Pain) definierar smärta enligt följande. ”Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan”. Ett nyckelord i IASP:s beskrivning av smärta är ”upplevelse”. Oavsett upplevelse är en upplevelse alltid personlig och alla som lever med smärta vet att smärta är en personlig upplevelse.
Jag skrev tidigare att Descartes var något på spåren med sin smärtteori men att hans teori samtidigt ligger väldigt långt ifrån hela sanningen. Hur vi upplever smärta påverkas absolut av våra vävnader men våra smärtupplevelser påverkas också av övriga sinnesintryck och av ofantligt många andra faktorer i våra liv. Känslotillstånd, tankeprocesser, erfarenheter, minnen, fördomar, förväntningar, attityder, kultur, samhälle, stressorer mm. spelar alla en roll i hur våra nervsystem arbetar, och således även i hur vi förnimmer och upplever våra kroppar.
Akut smärta
Inom vården är det vanligt att skilja på ”akut smärta” och ”kronisk smärta”. Smärta som har varat längre än tre månader brukar benämnas som ”kronisk smärta”. Kronisk smärta ger mig en känsla av att tillståndet är statiskt och oföränderligt och därför föredrar jag själv att använda begreppen ”ihållande smärta” eller ”långvarig smärta”. Smärta som varat mindre än tre månader benämns ofta som ”akut” eller ”subakut”.
Akut smärta är något vi upplever i ett tag, vanligtvis efter en skada eller någon typ av överansträngning. Om vi t.ex. skadar foten upplever vi smärta som en konsekvens av att varningssignaler från nerver i t.ex. muskler, senor, ben, ledband eller hud i foten når vår hjärna. Hjärnan besluter att varningssignalerna bör prioriteras och skapar smärtupplevelser. Smärtan vi upplever hör till vårt ”inbyggda” alarmsystem, vilket signalerar att vi är under attack och att vi borde ta hand om det skadade området så att det får läka eller så att vi inte förvärrar skadan.
Efter en skada följer en rad olika fysiologiska och immunologiska processer i affekterade vävnader och celler, i syfte att påbörja läkning av skadan, vilket också innebär att påverka hur vi som individer tänker, känner och använder våra kroppar – allt för att optimera läkningsprocessen. Våra nervsystem anpassar sig vanligtvis till läkningen, vilket resulterar i att flödet av varningssignaler till hjärnan gradvis avtar och således tenderar även vår upplevelse av smärta avta med tiden. Akut smärta kan också uppstå utan uttalad skada.
Ihållande / Långvarig / Kronisk smärta
Långvarig smärta börjar som akut smärta men håller i sig över längre tid. Ibland utvecklas långvarig smärta efter en skada men kvarstår av olika orsaker fastän skadan har läkt. Långvarig smärta kan också utvecklas utan bakomliggande vävnadsskada eller -retning. Det är inte ovanligt att olika undersökningar inte kan påvisa någon klar bakomliggande orsak till långvarig smärta, eller att vår upplevelse av smärta inte står i direkt proportion med vad undersökningar kan påvisa.
Forskning har påvisat att våra nervsystem svarar an på upplevelsen av smärta genom att öka sin kapacitet att processera varningssignaler, smärta prioriteras så att säga. Det här innebär att våra centrala nervsystem (ryggmärg och hjärna) börjar reagera annorlunda på varningssignaler som sänds från nerver i kroppens vävnader. Det här betyder i praktiken att vår upplevelse av kroppen förändras och ger inte längre en korrekt spegling av vad som pågår i kroppens vävnader.
Tänk dig t.ex. att du lyssnar på direktsänd radio och någon höjer volymen. När volymförstärkaren vrids upp hörs ljuden tydligare, trots att de som talar eller sjunger i studion inte förändrar sina tonlägen. Som ett annat exempel kan vi ta en sensorlampa. Om sensorn är för känsligt inställd tänds lampan redan då någon rör sig på grannens uppfart. I de här metaforerna representerar volymförstärkaren och sensorn delar av det centrala nervsystemet. När vi besväras av långvarig smärta vrids ofta radions volymförstärkare upp eller så blir lampans sensor mer sensitiv. En ingenjör skulle kanske säga att vi har ett elfel snarare än ett mekaniskt fel. I medicinska termer talar vi nu om central smärtsensitisering.
Smärta - Ett potentiellt hot i vårt medvetande
Tack vare modern forskning kan vi idag undersöka hjärnan och dess aktivitet i just den stund då någon upplever smärta, och kort sammanfattat kan vi säga att upplevelsen av smärta är väldigt komplicerad. René Descartes hade rätt i att smärta är något som hjärnan skapar men vi vet idag att smärta och smärtsystemet är väldigt mycket mer sofistikerat än bara ett direkt svar på hur kroppens vävnader mår och fungerar.
Hjärnan registrerar mer eller mindre allt som sker inom oss och i vår omgivning men sållar ut bland all information och endast en liten bråkdel av alla intryck når vår medvetenhet. Upplevelsen av smärta eller andra obehagliga kroppsförnimmelser är information som vår hjärna tenderar prioritera, eftersom smärta ses som ett potentiellt hot.
Eftersom smärta och övriga varningssignaler prioriteras och drar till sig vår uppmärksamhet finns inte lika mycket utrymme för andra förnimmelser, intryck och upplevelser och således förbiser vårt medvetande dessa. Ifall vi t.ex. stöter på en björn är det inte så lätt att uppmärksamma annat i oss eller i vår omgivning eftersom hela vårt nervsystem mobiliseras till att hantera överlevnad och den hotande situationen.
Hjärnforskning visar också att känslotillstånd, tankeprocesser och hanteringen av dessa påverkar hur vårt nerv- och smärtsystem arbetar och dessa vävs in i själva upplevelsen av smärta. Man brukar säga att ”åldern kommer aldrig ensam”, detsamma kan sägas om smärta. Med ytterst få undantag är smärta aldrig en isolerad händelse i vårt medvetande, utan ackompanjeras alltid av tanke, känsla och mening.
Smärta - Nerver kommunicerar
Nerver i vårt nervsystem ”kommunicerar” och signalerar varandra genom ”signalämnen” – en nerv frisätter olika signalämnen som nästa tar emot via ”portar”. Kommunikation mellan två nerver kallas för "synaps". Beroende på hurudana signalämnen som frisätts och i vilken utsträckning, reagerar mottagarnerven genom att öppna eller stänga sina ”portar”. Öppna portar möjliggör att en nervsignal kan gå vidare från en nerv till nästa. För att vi ska uppleva kroppsliga förnimmelser, så som smärta, som svar på att något sker i kroppens vävnader bör ”portar” öppnas i vissa delar av vårt nervsystem.
När vi utvecklar en central smärtsensitisering, vilket ofta är en delorsak till att vi upplever vår kropp som vi gör när vi besväras av långvarig smärta, tenderar nervsystemet anpassa sig till den ökade sensitiviteten genom att öka antalet portar i de nerver i ”smärtsystemet”, i ryggmärgen och i hjärnan, som tar emot signalämnen och en del portar börjar hållas öppna längre än normalt. Det här leder till att flödet av varningssignaler till hjärnan ökar. Om flödet av varningssignaler ökar, ökar även hotbilden i hjärnan och som jag tidigare nämnde prioriterar vår hjärna potentiella hot. I tidigare nämnda metaforer betyder det här att ljudförstärkaren på radion vrids upp eller att sensorn blivit för känsligt inställd på sensorlampan. Slutsatsen av det här är att vår hjärna får ta emot mer och kraftigare varningssignaler från ryggmärgen, vilket förvränger hjärnans uppfattning om hur vävnader mår. Den information hjärnan får ger inte längre en korrekt spegling av vävnaderna, vilket vanligtvis betyder att vår upplevelse av smärta förändras och tröskeln för att vi ska uppleva smärta blir lägre.
Hur dessa portar öppnas och sluts, och vad det har för betydelse, är en invecklad process som modern smärtforskning lägger resurser på. Vi vet att vävnadsskador och olika typer av inflammations- och retningstillstånd påverkar hur portar i delar av nervsystemet öppnas och sluts, och det i sig kan i längden leda till att ”smärtsystemets volymförstärkare” vrids upp. Idag vet vi dock att ofantligt många övriga faktorer också påverkar hur nervsystemet ”kommunicerar”, och bidrar således till att påverka ”volymförstärkaren eller sensorlampan i smärtsystemet”, alltså sensitiviteten i våra nervsystem. Uppmärksamhet, tankeprocesser, känslotillstånd, inre och yttre stresstillstånd, immunologiska och hormonella processer, information från alla våra sinnesorgan och en ständig växelverkan mellan dessa faktorer påverkar i omfattande grad hur nerver i kropp, ryggmärg och hjärna kommunicerar med och signalerar varandra.
Smärta - Hjärnan lär sig
Nätverk av tusentals nervceller i olika områden i vår hjärna ligger bakom varje specifik upplevelse vi har, inklusive upplevelsen av smärta. Likaså kommunicerar tusentals nervceller i hjärnan, oerhört välkoordinerat, när hjärnan ger kroppen någon typ av kommando, t.ex. när vi gör någon rörelse med kroppen.
Vi kan ta en orkesterspelande musiker som exempel, en cellist. För att skapa ljuv musik tillsammans med resten av orkestern bör cellisten med oerhörd motorisk precision hantera stråken med ena handen och strängarna på cellon med den andra, samtidigt som hen uppmärksamt, alert och avspänt följer dirigenten och resten av orkestern. För att det här ska vara möjligt bör cellisten ha tränat sina motoriska och musikaliska förmågor, sin uppmärksamhet och lyhördhet ihärdigt under många år. Under alla år av träning har hjärnan utvecklat och stärkt nätverk av miljontals nervceller för att kunna ge kroppens muskler exakta kommandon och samtidigt ta in och processera övrig information. Övning ger färdighet.
Sensoriska upplevelser, så som upplevelsen av smärta skapas också av nätverkande nervceller i vår hjärna. Liksom motoriska nätverk i vår hjärna utvecklas, stärks och finjusteras med träning, kan även sensoriska nätverk ”tränas”. Det hjärnan tränar på och det vi uppmärksammar blir hjärnan bättre på. Vid ihållande/långvarig smärta har miljontals nervceller i olika områden i vår hjärna under lång tid skapat nätverk som hela tiden justeras och förändras. Med tiden blir det lättare för vår hjärna att välkoordinerat aktivera dessa ”inövade” nätverk av nervceller. Upplevelsen av smärta triggas alltså lättare.
Smärta - Hjärnan skapar associationer
Ett välkänt exempel på associativ inlärning är ”Pavlovs hundar”, där Ivan Pavlov forskade på salivbildning hos hundar. När Pavlov gav mat åt sina hundar saliverade hundarna. Innan hundarna fick sin mat klingade Pavlov i en klocka och hundarna lärde sig fort att koppla ihop det klingande ljudet med att få mat. Pavlov noterade att hundarna så småningom började salivera enbart av att höra det klingande ljudet, innan de fick mat. När vi lär oss koppla ihop en sak med en annan på det här viset kallas det för klassisk betingning eller associativ inlärning.
Associativ inlärning eller betingning kan liksom vid andra typer av upplevelser också utvecklas vid smärta. Det är vanligare att sådana mekanismer kan aktualiseras vid långvarig smärta eftersom vår hjärna då får mer tid på sig och mycket fler möjligheter att skapa, upprepa och stärka kopplingar och nätverk av nervceller mellan upplevelser av smärta och andra upplevelser, sammanhang, situationer, kroppsrörelser och -positioner, tankeprocesser, känslotillstånd etc.
Det är inte lätt att förstå sig på våra mänskliga upplevelser, inte ens sådana som vid första anblick kan verka relativt alldagliga. Smärta som upplevelse är något vi alla av naturliga skäl helst inte skulle vilja behöva vara med om och lyckligtvis har smärtforskningen under de senaste decennierna kunnat förse oss med många nya upptäckter, erfarenheter och insikter, vilket hjälper oss som arbetar inom ”smärtvården” att på olika vis hjälpa och stödja människor som av en orsak eller annan är tvungna att leva med smärta. Inom smärtvetenskapen är det trots allt fortsättningsvis ofantligt mycket vi inte riktigt förstår men forskningen fortgår och utvecklas hela tiden och kommer även fortsättningsvis med all sannolikhet belysa sådant som nu är undangömt i mörker.
För att sammanfatta en lång bloggtext är alltså upplevelser av smärta, framför allt långvarig smärta, mycket mer komplexa och sofistikerade än direkta svar på vad som pågår i kroppens vävnader och i vilket tillstånd vävnaderna är. Avslutningsvis känns det lämpligt att knyta ihop den här ”smärtsäcken” genom att upprepa IASP:s definition av smärta. ”Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan.”.....OCH.....Smärta är en personlig upplevelse och oavsett bakomliggande orsaker och hur länge det varat är det en verklig upplevelse som manifesteras i vårt medvetande.
// Jonas Lönnqvist, Body-Mind yada yada